一、起草背景和依據(jù)

職工醫(yī)保制度建立以來，一直實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大?。┲С?，個人賬戶用于門診（小病）支出。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，有病的不夠用，健康的用不上，難以發(fā)揮共濟保障作用。2021年12月21日，自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法>的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號）。通過改革個人賬戶和將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷，增強醫(yī)保互助互濟保障功能，提升醫(yī)保基金使用效率，進一步減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負擔。結(jié)合我州實際和職工基本醫(yī)療保險基金運行情況，印發(fā)了《昌吉回族自治州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》。

二、主要內(nèi)容：

（一）增強門診共濟保障

1、明確了門診共濟保障的范圍共4項。其中，門診慢特病費用保障、門診特殊藥品費用保障兩項政策已經(jīng)實施，此次改革新增了普通門診和門診日間手術(shù)費用保障。

2、明確了普通門診的具體報銷政策。年度最高支付限額為3000元，分一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)確定普通門診報銷起付線、支付比例、封頂線（詳見附表）。

3、明確了適合門診的手術(shù)可以在門診報銷，執(zhí)行普通門診起付線和住院支付比例。

4、明確了門診慢特病限額、特殊藥品費用保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額，惡性腫瘤等3類實行住院標準結(jié)算的門診特殊慢性病在定點零售藥店購藥的報銷政策，統(tǒng)籌基金年度支付限額由10萬元調(diào)整至12萬元。

（二）改革個人賬戶

1、改進個人賬戶計入辦法。個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，單位繳納部分不再劃入。退休人員按照養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入。規(guī)定了不同人群的具體劃入標準。

2、拓寬個人賬戶使用范圍。允許家庭成員共濟使用個人賬戶，用于支付家庭成員的醫(yī)藥費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險的費用。

政策解讀主體：昌吉州醫(yī)療保障局

政策解讀人：第一責任人    劉新軍  昌吉州醫(yī)療保障局黨組副書記、局長

日常解讀人：王圓  一級主任科員

聯(lián)系電話：0994-2288160