各地、州、市醫(yī)療保障局：

為貫徹落實(shí)《關(guān)于規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》（新醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號）文件精神，規(guī)范門診慢特病辦理流程，為參保人員提供快捷、便利的服務(wù)?，F(xiàn)將《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

自治區(qū)醫(yī)療保障局

2024年7月1日

新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）

第一章 總則

第一條 為貫徹落實(shí)《關(guān)于規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障制度的通知》（新醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號）文件精神，結(jié)合自治區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理工作實(shí)際，制定經(jīng)辦規(guī)程。

第二條 本規(guī)程適用于自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)。

第三條 門診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍，由自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定執(zhí)行。

第四條 各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際及基金承受能力，分病種合理設(shè)置門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額，向自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門報(bào)備后，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）做好待遇認(rèn)定、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算等工作。

第五條 各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步細(xì)化規(guī)程內(nèi)容，做好門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)工作，建立門診慢特病待遇認(rèn)定專家?guī)欤瑥姆蠗l件的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定可開展相應(yīng)門診慢特病待遇認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)”）工作，并對門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并組織復(fù)核檢查、交叉互審。

第二章 待遇資格認(rèn)定

第六條 門診慢特病認(rèn)定專家指經(jīng)門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)推薦、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，為參保人員提供門診慢特病病種待遇享受資格認(rèn)定服務(wù)的臨床專家（以下簡稱“認(rèn)定專家”），能熟練掌握門診慢特病認(rèn)定相關(guān)政策和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立開展門診慢特病病種待遇享受資格認(rèn)定工作。認(rèn)定專家所在的門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的門診慢特病認(rèn)定內(nèi)部工作機(jī)制和管理制度。

第七條 各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，壓減辦理時(shí)限，為參保人員提供快捷、便利的門診慢特病服務(wù)。同一地區(qū)有多個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的按照相關(guān)文件執(zhí)行。

1.申報(bào)受理。門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病認(rèn)定申報(bào)受理工作。在本機(jī)構(gòu)認(rèn)定病種范圍內(nèi)對參保人員提交的申報(bào)材料予以及時(shí)受理。對申報(bào)材料內(nèi)容不全的，門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)即時(shí)告知參保人員補(bǔ)充。

2.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)按照自治區(qū)醫(yī)療保障部門制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對參保人員提交的申報(bào)材料進(jìn)行認(rèn)定。

3.信息上傳。符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（附件1），規(guī)定時(shí)限內(nèi)將參保人員姓名、病種、認(rèn)定時(shí)間及認(rèn)定專家等信息上傳至自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺(tái)，原則上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核通過即享受門診慢特病待遇。對不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，由門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)對參保人員做好解釋工作。門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)保證上傳信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。

4.材料報(bào)送。門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)于每月規(guī)定時(shí)限內(nèi)將認(rèn)定通過的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》及登記臺(tái)賬報(bào)送統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。參保人員提交的門診慢特病待遇申請資料由門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椤?/span>

第八條 參保人員因病情發(fā)展、身體情況變化等原因確需變更或新增病種的，應(yīng)再次進(jìn)行病種申請。

第三章 定點(diǎn)管理

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所屬醫(yī)保部門申請成為門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)，需滿足以下條件：

（一）具備相應(yīng)科室設(shè)置，須有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且執(zhí)業(yè)范圍與申請的病種相同或相近；

（二）具有與門診慢特病診療相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備和門診慢特病診療相關(guān)的藥品儲(chǔ)備，能夠保障門診慢特病患者診療需求和用藥需求；

（三）具有與門診慢特病管理相配套的信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，能夠及時(shí)監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)信息；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行門診慢特病相關(guān)政策，建立健全身份識別、就醫(yī)管理、購藥管理、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用監(jiān)控、違規(guī)處理等規(guī)章制度；

（五）熟悉門診慢特病相關(guān)政策；

（六）近一年內(nèi)，未被醫(yī)保部門暫?；蛑兄苟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含內(nèi)設(shè)科室）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；

（七）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門規(guī)定的其他條件。

第十條 認(rèn)定專家需滿足以下條件：

（一）原則上具有所認(rèn)定門診慢特病病種相關(guān)專業(yè)的副高及以上職稱（第一注冊地在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；

（二）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門規(guī)定的其他條件。

第十一條 認(rèn)定專家存在以下情形之一的，三年內(nèi)不得承擔(dān)相應(yīng)門診慢特病的認(rèn)定：

（一）未嚴(yán)格遵守臨床診療指南、用藥管理政策和規(guī)范，未按規(guī)定核驗(yàn)醫(yī)保憑證、開具處方，經(jīng)調(diào)查核實(shí)屬實(shí)的；

（二）經(jīng)核實(shí)認(rèn)定專家未按標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定，自然年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到五次的；

（三）在提供門診慢特病醫(yī)藥服務(wù)過程中被舉報(bào)、投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)且無正當(dāng)理由的；

（四）因無故拒絕、推諉參保人員，造成舉報(bào)投訴及信訪事件受到醫(yī)保部門處理的；

（五）造成醫(yī)?；饟p失或不良社會(huì)影響的其他違法違規(guī)、違反定點(diǎn)門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的；

（六）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門規(guī)定的其他應(yīng)退出不得承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定的情形。

第十二條 統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定開通本地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

第四章 費(fèi)用結(jié)算

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，根據(jù)參保人員的門診慢特病病種，合理檢查、合理治療、合理用藥，妥善保存處方、診療單據(jù)等資料。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守處方管理的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)門診慢特病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的可適當(dāng)延長，最長不超過12周。嚴(yán)禁超劑量、超范圍、超說明書開藥。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)充分配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品，優(yōu)先使用國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、集采中選藥品、協(xié)議期內(nèi)談判藥品等療效確切、價(jià)格適宜的藥品。有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供配送服務(wù)，配送費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

第十六條 參保人員已辦理門診慢特病的，優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障，超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復(fù)享受普通門診保障待遇。

第十七條 門診慢特病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)規(guī)定。

原則上，參保人門診慢特病異地就醫(yī)時(shí)應(yīng)提前辦理異地就醫(yī)備案。參保人員因故未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診慢特病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)相關(guān)情況后，應(yīng)協(xié)助參保人員辦理費(fèi)用補(bǔ)錄和結(jié)算；符合政策規(guī)定的，參保人員也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工（零星）報(bào)銷。

第五章 復(fù)核管理

第十八條 認(rèn)定專家未按照標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定或上傳門診慢特病病種信息錯(cuò)誤的，終止參保人員門診慢特病待遇。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后該參保人員門診慢特病就診發(fā)生的醫(yī)保各項(xiàng)基金支出費(fèi)用由門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并負(fù)責(zé)向參保人員做好解釋工作。

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況組織認(rèn)定專家?guī)斐蓡T對已享受門診慢特病待遇的參保人員進(jìn)行交叉互審，互審存在爭議的，組織臨床專家進(jìn)行論證；不通過的，終止門診慢特病待遇，并按規(guī)定追究相關(guān)人員責(zé)任。同時(shí)，追回門診慢特病就診發(fā)生的醫(yī)?；鹬С鲑M(fèi)用。

第十九條 對提供外院申請資料的參保人員，由參保人員與門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)簽署個(gè)人承諾書（附件2），承諾提供申請資料的真實(shí)性，經(jīng)查實(shí)因患者或門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具虛假資料的，由違規(guī)主體承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二十條 門診慢特病認(rèn)定工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底績效評價(jià)，對不認(rèn)真校驗(yàn)參保人員身份、偽造病歷及檢驗(yàn)檢查報(bào)告、認(rèn)定過程中弄虛作假的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有門診慢特病認(rèn)定資格，并向社會(huì)通報(bào)，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定處理。

第六章 附則

第二十一條 本規(guī)程由自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。國家、自治區(qū)有新規(guī)定，從其規(guī)定。

第二十二條 本規(guī)程自印發(fā)之日起執(zhí)行，有效期兩年。