2024年，州醫(yī)療保障局在州黨委、州政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大及二中、三中全會精神、習(xí)近平法治思想，貫徹落實《昌吉州貫徹落實<法治政府建設(shè)實施綱要（2021-2025年）>實施方案》《建設(shè)更高水平法治昌吉十六條措施》確定的職責(zé)任務(wù)，牢牢把握法治政府建設(shè)總目標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域依法科學(xué)民主決策，完善政府依法行政機制，規(guī)范行政執(zhí)法行為，全面提升全體干部職工特別是領(lǐng)導(dǎo)干部運用法治思維和法治方式處理問題的能力，為我州醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供有力的法治保障。

一、2024年度重點工作完成情況

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)主體責(zé)任壓緊壓實。堅持黨對法治政府建設(shè)的全面領(lǐng)導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，把習(xí)近平法治思想納入黨組理論學(xué)習(xí)中心組重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，推動學(xué)習(xí)宣傳貫徹習(xí)近平法治思想走深走實。局主要負(fù)責(zé)同志認(rèn)真履行法治政府建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，把法治建設(shè)工作列入年度重點工作任務(wù)，召開黨組會、局務(wù)會議、行政處罰案件集體討論會等7場次研究法治政府建設(shè)工作，制定《昌吉州醫(yī)保局2024年法治政府建設(shè)重點任務(wù)清單》《昌吉州醫(yī)保局2024年法治政府建設(shè)任務(wù)分解表》，堅持法治重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重大任務(wù)親自督導(dǎo)。始終認(rèn)真落實中央、區(qū)、州關(guān)于法治政府建設(shè)工作要求，充分運用新疆干部網(wǎng)絡(luò)學(xué)院、法治講堂逢九必講、今冬明春法治大培訓(xùn)等平臺，參訓(xùn)人次達(dá)500余人次。組織全州醫(yī)保系統(tǒng)132名執(zhí)法干部開展行政執(zhí)法人員網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，35名執(zhí)法人員赴河南開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專題培訓(xùn)，切實增強行政法治職業(yè)法律素養(yǎng)、夯實依法行政基礎(chǔ)，有效提升醫(yī)療保障領(lǐng)域依法行政水平。

（二）強化權(quán)力制約，推進(jìn)依法行政規(guī)范有序。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《重大行政決策程序暫行條例》《新疆維吾爾自治區(qū)重大行政決策程序規(guī)定》，認(rèn)真落實重大事項決策程序和重大事項風(fēng)險評估，凡屬研究重大事項決策、重要項目安排等問題均通過班子集體研究、民主集中、會議決定。持續(xù)強化行政規(guī)范性文件管理，2024年，決定繼續(xù)有效的行政規(guī)范性文件和政策文件13件，修改1件，新出臺規(guī)范性文件3件，均通過政府門戶網(wǎng)站對外公布。充分發(fā)揮法律顧問“法治參謀”“法治外腦”作用，加大法律顧問在重大行政決策、合法性審核、合同審查等領(lǐng)域的參與力度，將法律顧問專業(yè)意見作為重大行政決策、行政規(guī)范性文件制定的前置環(huán)節(jié)，年內(nèi)出具法律意見書20份。自覺接受人大、政協(xié)的監(jiān)督，主動接受紀(jì)檢監(jiān)察監(jiān)督、社會輿論監(jiān)督。2023年，我局承辦承辦人大代表建議5件、政協(xié)委員提案4件，辦復(fù)率、滿意率達(dá)100%。認(rèn)真貫徹國務(wù)院《中華人民共和國政府信息公開條例》，遵循公正、公平、合法、便民的原則，依法向社會主動公開政府信息61篇，嚴(yán)格遵守政務(wù)公開工作制度，對符合法定條件要求的政府信息公開申請的答復(fù)率達(dá)100%，提高政府工作透明度，助力法治政府建設(shè)，充分發(fā)揮政府信息對人民群眾服務(wù)作用。

（三）強化制度改革，推進(jìn)醫(yī)?；鸶邏罕O(jiān)管。聚焦行政執(zhí)法“源頭、過程、結(jié)果”關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以高標(biāo)準(zhǔn)高要求促進(jìn)執(zhí)法透明、執(zhí)法規(guī)范、執(zhí)法合法更有保障，全面推動落實行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，切實提升行政執(zhí)法能力和質(zhì)量。一是推行包容審慎監(jiān)管，組織定點醫(yī)藥機構(gòu)負(fù)責(zé)人召開警示教育、集體約談、自查自糾工作推進(jìn)會10余場，1-11月“兩定機構(gòu)”自查退回違規(guī)基金812.29萬元。對定點醫(yī)療機構(gòu)輕微違規(guī)行為主動自查整改且退回違規(guī)使用醫(yī)保基金的，以教育引導(dǎo)為主，不予處罰。二是展定點醫(yī)藥機構(gòu)“紅、灰、黑”三級信用管理。對228名醫(yī)（藥）師違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}予以信用扣分，對180名參與日常監(jiān)督檢查、DRG權(quán)重論證等工作的醫(yī)師予以信用加分，鼓勵信用評分扣分的醫(yī)保醫(yī)（藥）師積極修復(fù)信用。三是下發(fā)《關(guān)于明確行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)的通知》，明確減輕行政處罰的罰款幅度，確保全州行政處罰統(tǒng)一尺度，精細(xì)化執(zhí)法。創(chuàng)新醫(yī)保基金損失金額計算方法，精準(zhǔn)追回違規(guī)使用醫(yī)?；?/span>。梳理行政執(zhí)法權(quán)責(zé)事項清單20項，新增行政處罰事項3項，引導(dǎo)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。四是連續(xù)三年開展全州行政執(zhí)法案卷評查，統(tǒng)一執(zhí)法文書書寫標(biāo)準(zhǔn)，分析案卷中存在的問題并督促整改，以高質(zhì)量案卷促進(jìn)高質(zhì)量執(zhí)法。

2024年現(xiàn)場檢查醫(yī)藥機構(gòu)1338家，覆蓋率100%。查處違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)937家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議302家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議81家，追回醫(yī)?；?/span>1542.75萬元；行政處罰3起，罰款111.62萬元。問題線索移交司法機關(guān)6件，移交衛(wèi)健委74件，移交市場監(jiān)管部門133件，移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)75件，對1名參保人違規(guī)享受慢病門診待遇倒賣藥品牟利案件、1名村衛(wèi)生室法人虛開處方套刷醫(yī)?；鸢讣?/span>進(jìn)行判決，形成強大震懾。

（四）強化服務(wù)意識，持續(xù)推進(jìn)法治化營商環(huán)境。一是持續(xù)打造醫(yī)保“十五分鐘服務(wù)圈”，實現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，將11項醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項下沉至81個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），7項醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項下沉至601個村（社區(qū)）。在全州450個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）鋪設(shè)醫(yī)保專網(wǎng)，配備設(shè)備，建立云服務(wù)點位，讓群眾在“家門口”即可享受到醫(yī)保服務(wù)，切實打通群眾醫(yī)療保障服務(wù)“最后一公里”。二是推動醫(yī)保“高效辦成一件事”。新生兒“出生一件事”、職工退休一件事聯(lián)辦、生育待遇即時結(jié)算等12項醫(yī)保“高效辦成一件事”全面落實，大幅縮短醫(yī)保事項辦理時間，壓減工作流程。全州累計辦理新生兒參保3755人，惠及2484名新生兒。實現(xiàn)生育待遇即時結(jié)算，惠及1.1萬人。28個醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上可辦率達(dá)到80%以上，窗口可辦率達(dá)到100%。三是推動群眾就醫(yī)購藥 “一碼通”“一碼辦”。全州醫(yī)保碼激活率87.58%，結(jié)算率48.77%。二、三級公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保電子處方接入率分別達(dá)75%和100%，雙通道藥品通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)在藥店結(jié)算率達(dá)80%以上?？缡‘惥歪t(yī)直接結(jié)算率達(dá)98%。四是擴大兵地醫(yī)療保險定點機構(gòu)互認(rèn)覆蓋面，新增兵地互認(rèn)醫(yī)療機構(gòu)1家，累計達(dá)14家，在昌吉市人民醫(yī)院建立第十二師醫(yī)保便民服務(wù)站，打造了兵地醫(yī)保便民服務(wù)一體化模范樣板。今年以來，州本級共接待咨詢和辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)18余萬人次，即時辦結(jié)率達(dá)100%，好評率達(dá)99.9%以上。

（五）強化陣地建設(shè)，推進(jìn)營造良好法治環(huán)境。持續(xù)開展特色法治宣傳教育活動，集中優(yōu)勢推進(jìn)“法治醫(yī)?！毙麄鳌包c線面”結(jié)合、線上線下互聯(lián)互通，精準(zhǔn)發(fā)力，讓普法宣傳有料又有效。

一是推動領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)法經(jīng)?；⒅贫然?。落實理論學(xué)習(xí)中心組干部集中學(xué)習(xí)學(xué)法，制定領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)知應(yīng)會法律法規(guī)清單和普法清單，從學(xué)法主體、學(xué)法內(nèi)容等方面提出明確學(xué)習(xí)要求，督促干部職工積極參加“法治講堂 逢九必講”、“學(xué)法達(dá)人月月賽”等活動，用好普法依法治理云平臺、“石榴云”、“法治新疆”微信公眾號等載體，增強學(xué)法尊法守法用法意識。重點學(xué)習(xí)《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等與醫(yī)療保障工作密切相關(guān)的法律法規(guī)。同時，充分利用微信公眾號、官方網(wǎng)站、昌吉日報等宣傳載體，進(jìn)行政策文件的宣傳解讀，大力提升醫(yī)保政策的社會知曉度。二是多措并舉宣傳解讀醫(yī)保政策。結(jié)合醫(yī)保部門職責(zé)持續(xù)開展今冬明春法治大培訓(xùn)，前往縣市醫(yī)保局、社區(qū)、村講授醫(yī)保政策，精準(zhǔn)送法到基層。開展“基金監(jiān)管宣傳月”“全民參保集中宣傳月活動”，開展醫(yī)保政策法規(guī)進(jìn)“市場”、“醫(yī)院”、“社區(qū)”、“廣場”、“鄉(xiāng)村”活動，通過面對面答疑、發(fā)放宣傳資料、義診等方式，努力讓醫(yī)保政策融入“尋常百姓家”。拍攝普法視頻14部，用老百姓看得懂、聽得清的方式用“微視頻”演繹“大普法”。我州制作的2幅打擊欺詐騙保宣傳漫畫榮獲國家醫(yī)保局優(yōu)秀獎，2部普法宣傳視頻分別獲國家醫(yī)保局二等獎和三等獎。三是常態(tài)化開展日常宣傳。堅定不移地做習(xí)近平法治思想的堅定信仰者、積極傳播者、模范實踐者，大力弘揚憲法精神，積極創(chuàng)新方式方法和宣傳載體，在實施行政管理、執(zhí)法檢查、案件辦理、行政處罰過程中開展行政指導(dǎo)和說理式執(zhí)法，把每一次執(zhí)法當(dāng)作一堂“法治課”，強化以案釋法，增強行政執(zhí)法的權(quán)威性和公信力，通過各級政府常務(wù)會“輪值講法”以案釋法”專題講座解讀醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)、打擊欺詐騙保典型案例等4場次。綜合運用各類傳播手段，結(jié)合“民法典宣傳月”“憲法宣傳周”、“國家安全日”等重要時間節(jié)點，集中開展專題法治宣傳教育活動，運用社會力量開展公益普法，運用新技術(shù)新媒體開展精準(zhǔn)普法，確保普法工作取得實效。

二、存在的問題及建議

2024年，我局法治政府建設(shè)工作雖然取得了一定的成效，但也存在不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是行政執(zhí)法效能仍需進(jìn)一步提升。醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法專業(yè)性較強，部分欺詐騙保行為具有隱蔽性和復(fù)雜性，給新形勢下醫(yī)保領(lǐng)域執(zhí)法提出更高要求。二是醫(yī)保政策的專業(yè)性、參保群眾就診的差異性、醫(yī)療行為本身的復(fù)雜性等諸多因素，導(dǎo)致在醫(yī)保法治宣傳教育工作中還不同程度的存在“講不清楚”“聽不明白”的現(xiàn)象。參保群眾產(chǎn)生誤解、曲解的情況時有發(fā)生，相關(guān)醫(yī)保法規(guī)政策宣傳的廣度與深度還與群眾的現(xiàn)實需要有一定的差距，仍需進(jìn)一步加強。

三、2025年法治建設(shè)工作計劃

2025年，我局將堅定不移以習(xí)近平法治思想為引領(lǐng)，深入貫徹落實中央、區(qū)、州黨委政府關(guān)于加快建設(shè)法治政府的各項部署和要求，加強依法行政，提升政務(wù)服務(wù)效能，提高行政執(zhí)法水平，推動“法治醫(yī)?！苯ㄔO(shè)邁向新征程。具體做好以下幾方面工作：

(一)深化法治醫(yī)保宣傳，增強法治觀念。深刻領(lǐng)悟并踐行習(xí)近平法治思想的精髓，把習(xí)近平法治思想貫徹落實到醫(yī)保法治化建設(shè)全過程和各方面，確保學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想取得實效。繼續(xù)開展憲法、民法典學(xué)習(xí)宣傳教育，落實普法工作責(zé)任，加強法治宣傳教育。積極貫徹“誰執(zhí)法誰普法”，廣泛宣傳醫(yī)保領(lǐng)域的法律法規(guī)與政策，創(chuàng)新法治宣傳活動的形式與內(nèi)容，營造全民知法、懂法、守法、用法的良好社會氛圍，切實提升宣傳教育的實效性與影響力。

(二)提升醫(yī)保執(zhí)法水平，規(guī)范執(zhí)法行為。加強行政執(zhí)法人員培訓(xùn)和管理。聚焦醫(yī)保行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度，健全“三項制度”貫徹落實常態(tài)化機制，推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。增強醫(yī)保依法行政意識，強化執(zhí)法人員能力建設(shè)，不斷提升執(zhí)法隊伍的專業(yè)化水準(zhǔn)。創(chuàng)新執(zhí)法監(jiān)管方式，加快醫(yī)保信用監(jiān)管體系建設(shè)，引入智能化、信息化的監(jiān)管手段，以科技賦能執(zhí)法監(jiān)管，提高執(zhí)法監(jiān)管效率和準(zhǔn)確性。

(三)優(yōu)化政務(wù)服務(wù)效能，提升服務(wù)質(zhì)量。自覺接受內(nèi)外監(jiān)督，加強行政權(quán)力制約和監(jiān)督。推進(jìn)決策、執(zhí)行、管理、服務(wù)和結(jié)果公開，提高政務(wù)公開能力和水平。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，推廣“一碼付”、移動支付、人臉識別支付等數(shù)字化服務(wù)應(yīng)用，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”重點事項，優(yōu)化醫(yī)保高頻服務(wù)事項辦理流程，推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，拓展醫(yī)保自助服務(wù)范圍，探索“遠(yuǎn)程可視”服務(wù)新模式，進(jìn)一步縮小服務(wù)半徑，提升服務(wù)品質(zhì)，為廣大參保群眾帶來更加便捷、高效、貼心的醫(yī)保服務(wù)體驗。

                                  州醫(yī)保局

                               2024年12月11日